様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
千 早 赤 阪 村 長　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                             
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）

浄化槽補助金交付申請書

　千早赤阪村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
設置場所	　千早赤阪村	
交付申請額	　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円	
浄化槽の型式	　名称　　　　　　　　　　　　認定番号	
設置浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人槽	
住宅の所有者　　　　　　　　	　１．本人　　　２．共有（　　人）　　　３．その他（　　　　　）	
住宅の面積	　１．１戸建住宅　　　　　　　２．集合住宅（　　　　世帯）
　　　　　（延べ床面積　　　　　　　　　㎡）	
	　３．店舗等併用住宅　（居住部分の面積　　　　　　　㎡）
　　　　　　　　　　　（その他の面積　　　　　　　㎡）	
し尿処理の形態
（現　状）	　１．普通汲み取り式　　　２．無臭式　　　３．簡易水洗式
　４．自家処理　　　　５．その他（　　　　　　　　　　　）	
家族の人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
工事着手の予定日	　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定日	　　　　　　　年　　月　　日	
放流先	　１．河　川　　　２．農業用排水路　　　　３．公設下水路溝
　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）