様式第４号（第８条関係）
　　年　　月　　日
千 早 赤 阪 村 長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）

浄化槽変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け千早赤阪村指令　第　　　号の浄化槽補助金交付決定について、千早赤阪村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。

記

１．申請内容の変更
　　（変更事項）

２．事業の中止（廃止）
３．理　由