様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日
千 早 赤 阪 村 長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）

浄化槽実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け千早赤阪村指令　第　　　号の浄化槽補助金交付決定の事業が完了したので、千早赤阪村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　
　　　２．事業着手日　　　　　　　　年　　月　　日

３．事業完了日　　　　　　　　年　　月　　日

　（添付書類）
　　(1) 浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　　(2) 設置費用支払額領収書の写し
　　(3) 浄化槽法定検査依頼書の写し
　　(4) 浄化槽設置工事の写真（設置前及び設置中並びに竣工）