様式第７号（第12条関係）
　　年　　月　　日
千 早 赤 阪 村 長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）

浄化槽補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け千早赤阪村指令　第　　　号で確定通知のありました浄化槽補助金について、千早赤阪村浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

請　求　金　額　　　　金　　　　　　　　　　　円

なお、補助金については下記の口座に振り込まれるよう依頼します。
振込先	　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　　　　店	
預金種別	普 通 ・ 当 座	口 座 番 号		
口座名義人	ふりがな