様式第28号

千早赤阪村国民健康保険一部負担金徴収猶予（減免）申請書

　　　　　年　　月　　日
	
　　（あて先）千早赤阪村長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　千早赤阪村大字　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　世帯　 個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号(　　　　－　　　　－　　　　)　

下記の理由により国民健康保険法第４４条第1項の規定に基づき、一部負担金の徴収猶予又は減免申請します。なお、承認された後において、この申請内容の変化又は虚偽のものであったと認められた場合、徴収猶予又は減免措置の変更若しくは取り消しをされても異議ありません。
記

被保険者記号・番号	千国　　　	
療養の給付を受ける被保険者		
申請理由	

添付書類は別紙のとおりです。	
保険医療機関等名	所在地		
	名　称		
療養機関
（見込み）	　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日